Yaren
New member
TSS Neyi Karşılamaz? Konfor Masrafını mı, Kurnazlığı mı? Haydi Açık Konuşalım!
“Arkadaşlar, ben bu işten pek hoşlanmıyorum.” diye giriyorum söze. Çünkü Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) meselesinde aynı soruyla dönüp duruyoruz: “Neyi karşılıyor?” Tamam da, asıl hayat kurtaran soru şu: Neyi karşılamıyor? Poliçeyi satarken herkes gülüyor, fatura geldiğinde suratlar düşüyor. Ben de bugün o düşen suratların sebeplerini tek tek masaya yatırmak, tartışmayı ateşlendirmek istiyorum. Kırılacak tabular var, parlatılmış söylemler var, gri bölgeler var. İddia ediyorum: TSS’nin “tamamlayıcı” adı, çoğu zaman “tamamını bekleme” uyarısıdır.
“Tamamlayıcı” Etiketinin Altındaki Gerçek: Ana Yemeği SGK Yer, TSS Garnitürdür
TSS, özellikle SGK kapsamındaki hizmetlerde çıkan fark ücretini kapatmak üzere kurgulanır. Yani ana paketi devlet öder, TSS kenarda kalan dilimi. Peki ana menüde olmayan bir tabak sipariş edersen ne olur? Garson “listede yok” der. Sağlıktaki karşılığı: SGK kapsamı dışındaki hizmetleri TSS genellikle karşılamaz. “SGK + anlaşmalı kurum + poliçe şartları” üçgeninin dışına bir adım at, ödemeyi cebinden yaparsın.
KIRMIZI ÇİZGİLER: TSS’nin Genellikle Karşılamadığı Kalemler
1) SGK kapsamı dışı işlemler ve kurumlar
SGK’nın onaylamadığı, tarifeye girmeyen işlemleri TSS üstlenmez. SGK ile anlaşması olmayan özel hastane/klinik? Büyük olasılıkla “dışarıdasın.”
Provokatif soru: “Yıllık prim ödeyip anlaşmasız kuruma gittiğinde ‘niye ödemiyor’ diye kızmak mı, yoksa imza atmadan önce anlaşma listesini ezberlemek mi daha akıllıca?”
2) Estetik/kozmetik amaçlı işlemler
Burun estetiği, yağ aldırma, lazer epilasyon gibi “tıbben zorunlu” olmayan estetik işlemler genellikle kapsam dışı. Reconstructive (onarım amaçlı, tıbbi gereklilik içeren) istisnalar poliçede özel yazılı değilse, estetik hayal, cüzdandan nakit gerçek.
3) İnfertilite (tüp bebek vb.) ve yardımcı üreme yöntemleri
TSS bunu çoğunlukla ödemez. Bazı poliçeler kısmi destek verse bile ağır koşullar vardır. “Ağır koşul” = çoğu kişi için fiilen yok hükmünde.
4) Pre-existing (mevcut) hastalıklar ve bekleme süreleri
Poliçeden önce var olan rahatsızlıkların masrafları genellikle reddedilir veya uzun bekleme sürelerine bağlanır. “Benim zaten bel fıtığım vardı, niye ödemiyor?” sorusunun cevabı: Çünkü en baştan ‘mevcut’ yazıyor.
Provokatif soru: “Sağlıklıyken TSS almak ‘israf’ mı, yoksa en rasyonel zamanlama mı?”
5) Kronik hastalık kontrollerinin bir kısmı, rutin check-up’lar
Bazı planlar sınırlı check-up verir ama “geniş kapsamlı, yıllık full paket” beklersen, faturanın iyi ihtimalle bir kısmı sende kalır.
6) Deneysel/yenilikçi tedaviler
Kılavuzlara girmemiş, deneysel kabul edilen prosedürler ve ilaçlar çoğunlukla kapsam dışıdır. TSS riskten kaçar; yeniyi değil, standardı sever.
7) Refakatçi, özel oda, VIP hizmetler
Konfor kalemleri TSS’nin çekindiği alan. Bazı poliçeler sınırlı ödeme yapar ama “suit oda + refakatçi + özel menü” üçlüsü genelde cüzdanı arar.
8) Diş, göz, kulak-burun-boğaz geniş kapsamlı işlemler
Rutin muayene/temel kısımlar olabilir; implant, ortodonti, lazer göz ameliyatı gibi yüksek maliyetli işlemler ise çoğunlukla dışında. Mini paketlere kanıp “tüm diş işim bitti” sanmak, iyi niyetli bir yanılgı.
9) Acil ama prosedüre takılan vakalar
Acilin tanımı poliçede ve SGK’da teknik. Panik yaşarken “nasıl olsa TSS var” demek riskli. Hastanenin acili “evet acil” dese bile kodlama ve SGK uyumu şart; aksi halde ‘acil’in faturası normal tarife gibi gelebilir.
10) Anlaşmasız tetkik zincirleri ve hekim farkı
Hastane anlaşmalı, doktor değilse? Ya da tetkik dışarıda yapıldıysa? Poliçenin satır araları burada tokat gibi iner. Zincirin bir halkası anlaşmasızsa, bütün masrafı çekebilir.
Gri Alanlar: Poliçelerin Bilerek Bulanık Bıraktığı Bölge
Sigorta şirketleri, gri alan bırakmayı sever; çünkü esneklik verir. “Tıbben gerekli” tanımı, “acil” tanımı, “estetik/onarım” ayrımı… Bunların hepsi yorum ister. Yorumun olduğu yerde de itiraz süreci başlar.
– Dosyan doğru kodlanmazsa ödeme zora girer.
– Hekim raporu yeterince “tıbbi gereklilik” vurgulamıyorsa red kolaylaşır.
– Aracı kurumla iletişim zayıfsa, haklıyken haksız görünürsün.
Provokatif soru: “TSS, hizmet mi satar; yoksa prosedür oyunu mu?”
Strateji ve Problemi Çözme Odaklı Bakış: ‘Erkek’ Tarafın Sık Soruları (ve Dersleri)
Toplulukta sık gördüğüm bir yaklaşım: “Şartları ezberlerim, limitleri maksimize ederim, boşluk bırakmam.” (Bu tarzı benimseyenlerin bir kısmı kendini daha ‘strateji odaklı’ diye tanımlar; elbette bu sadece bir eğilim, cinsiyetin kendisinden ibaret değil.)
– Hamle 1: Anlaşmalı kurum listesi + hekim listesi + tetkik ağı = üçlü kontrol.
– Hamle 2: “Pre-auth” (ön onay) almadan masrafa girmeme.
– Hamle 3: Tıbbi raporların “gerekli” ifadesini net ve kod uyumlu taşıması.
– Hamle 4: Fatura detaylarının SGK kodlarıyla tutarlı olup olmadığını anında kontrol.
Bu yaklaşımın zaafı: İnsan unsurunu, hasta psikolojisini ve anlık kaosu hafife almak. “Check-list tam, sorun yok” diye düşünürken, acilin kapısında tek bir kod hatasıyla dünyan kararabilir.
Empati ve İnsan Odaklı Bakış: ‘Kadın’ Tarafın Sık Vurguları (ve Gücü)
Forumda sık karşılaştığım diğer bir çizgi: “Önce hasta deneyimi, sonra fatura. Hastane iletişimi, danışma hattı, hak talebi süreçleri nasıl işliyor?” (Bu yaklaşımı benimseyenlerin önemli kısmı kendini daha ‘empati odaklı’ tanımlar; yine altını çiziyorum: eğilimdir, kimseyi kalıba sokmaz.)
– Artı 1: Hak talebi metnini insan gibi, kronolojik ve anlaşılır yazmak = ödeme şansını artırır.
– Artı 2: Hekim ve sigorta arasında köprü kurmak = “gerekli” damgasını sağlamlaştırır.
– Artı 3: Acilde panik hâlinde bile telefonla sigortaya bilgi verip dosyayı canlı tutmak.
Bu yaklaşımın zaafı: Prosedür ve limitlerin soğuk matematiğini atlamak. Sonuçta sistem “dosya” sever; duyguyu değil, kodu okur.
İki Tarafın Dengesini Kurmak: Soğuk Kod + Sıcak İletişim
En iyi sonuç, stratejik sıkılık ile empatik netliğin birleştiği noktada geliyor:
– Poliçeyi okumak yetmez; örnek vaka toplayın. Hangi işlem nasıl reddedilmiş, nasıl onaylanmış? Forum arşivi altın değerinde.
– Hastaneye gitmeden önce iki kısa telefon: 1) Sigorta hattı 2) Hastane muhasebe. “Bu işlem şu kodla SGK’ya girilecek; TSS farkı ödeyecek mi?”
– Rapor ve epikrizde cümle mühendisliği: “Tıbben gereklidir, estetik amaçlı değildir, tanı/tedavi için zorunludur” gibi kilit ifadeler net olmalı.
– Plan B hazır olsun: Anlaşmasız hekim/kurum ihtimalinde alternatif tarih ve kurum listesi.
TSS’nin Zayıf Karnı: Belirsizlikten Kazanç, Hızdan Kayıp
TSS, riskin kenarında yürür. “Tamamlayıcıyım” derken, boşlukları da “tamamlamayı” bize bırakır. Enflasyonist ortamda limitler hızla erir, sözleşme ekleri yıl içinde değişebilir, “güncellenen anlaşma listesi” dediğin şey, dün girdiğin hastaneyi bugün dışarıda bırakabilir.
Provokatif soru: “Limitler enflasyona endekslenmeden TSS gerçekten koruma mı sağlar, yoksa prim ödeyen için psikolojik güvenlik battaniyesi mi?”
Forum Ateşini Alevlendirecek Sorular
1. “TSS, SGK dışındaki gerçek ‘pahalı’ sağlık riskini üstlenmeyince, biz aslında neye para ödüyoruz: konfora mı, prosedüre mi?”
2. “Deneysel tedaviler geleceğin standardı olacaksa, TSS’nin ‘bugünü’ finanse edip ‘yarını’ dışlaması etik mi?”
3. “Pre-existing hastalığı olan birinin fiilen erişebildiği TSS ürünü var mı, yoksa ‘broşür var, içerik yok’ mu?”
4. “Acil tanımındaki gri alanlar, acile gelenin cebini mi acıtıyor? Kodlama hatasını kime fatura edeceğiz?”
5. “Diş ve göz gibi ‘günlük hayat kalitesi’ alanları kapsam dışı kalınca, TSS’nin ‘sağlık’ iddiası ne kadar samimi?”
6. “Anlaşmalı kurum listeleri dinamikse, poliçe imzası anlık fotoğraf mı? O zaman cayma ve revize hakkımız ne kadar korunuyor?”
Son Söz: İmzayı Değil, İhtimali Okuyun
TSS, doğru beklentiyle alındığında faydalı bir tampon; yanlış beklentiyle ise pahalı bir hayal kırıklığı. “Neyi karşılamıyor?” sorusunu alışverişe çıkmadan netleştirin: SGK dışı işlemler, estetik/kozmetik, üreme yardımcıları, deneysel tedaviler, özel oda/refakatçi konforu, geniş diş-göz işlemleri, pre-existing durumlar ve kodlama hatasına açık “acil” alanı… Hepsi alarm zili. Biz burada tartışalım, örneklerimizi dökelim, iyi kötü deneyimi toplayalım. Slogan basit: Soğuk kodu öğren, sıcak iletişimi kur, belgeyi doğru yaz; yoksa TSS, “tamamlayıcı” değil, “tamamlayamadık” olur.
“Arkadaşlar, ben bu işten pek hoşlanmıyorum.” diye giriyorum söze. Çünkü Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) meselesinde aynı soruyla dönüp duruyoruz: “Neyi karşılıyor?” Tamam da, asıl hayat kurtaran soru şu: Neyi karşılamıyor? Poliçeyi satarken herkes gülüyor, fatura geldiğinde suratlar düşüyor. Ben de bugün o düşen suratların sebeplerini tek tek masaya yatırmak, tartışmayı ateşlendirmek istiyorum. Kırılacak tabular var, parlatılmış söylemler var, gri bölgeler var. İddia ediyorum: TSS’nin “tamamlayıcı” adı, çoğu zaman “tamamını bekleme” uyarısıdır.
“Tamamlayıcı” Etiketinin Altındaki Gerçek: Ana Yemeği SGK Yer, TSS Garnitürdür
TSS, özellikle SGK kapsamındaki hizmetlerde çıkan fark ücretini kapatmak üzere kurgulanır. Yani ana paketi devlet öder, TSS kenarda kalan dilimi. Peki ana menüde olmayan bir tabak sipariş edersen ne olur? Garson “listede yok” der. Sağlıktaki karşılığı: SGK kapsamı dışındaki hizmetleri TSS genellikle karşılamaz. “SGK + anlaşmalı kurum + poliçe şartları” üçgeninin dışına bir adım at, ödemeyi cebinden yaparsın.
KIRMIZI ÇİZGİLER: TSS’nin Genellikle Karşılamadığı Kalemler
1) SGK kapsamı dışı işlemler ve kurumlar
SGK’nın onaylamadığı, tarifeye girmeyen işlemleri TSS üstlenmez. SGK ile anlaşması olmayan özel hastane/klinik? Büyük olasılıkla “dışarıdasın.”
Provokatif soru: “Yıllık prim ödeyip anlaşmasız kuruma gittiğinde ‘niye ödemiyor’ diye kızmak mı, yoksa imza atmadan önce anlaşma listesini ezberlemek mi daha akıllıca?”
2) Estetik/kozmetik amaçlı işlemler
Burun estetiği, yağ aldırma, lazer epilasyon gibi “tıbben zorunlu” olmayan estetik işlemler genellikle kapsam dışı. Reconstructive (onarım amaçlı, tıbbi gereklilik içeren) istisnalar poliçede özel yazılı değilse, estetik hayal, cüzdandan nakit gerçek.
3) İnfertilite (tüp bebek vb.) ve yardımcı üreme yöntemleri
TSS bunu çoğunlukla ödemez. Bazı poliçeler kısmi destek verse bile ağır koşullar vardır. “Ağır koşul” = çoğu kişi için fiilen yok hükmünde.
4) Pre-existing (mevcut) hastalıklar ve bekleme süreleri
Poliçeden önce var olan rahatsızlıkların masrafları genellikle reddedilir veya uzun bekleme sürelerine bağlanır. “Benim zaten bel fıtığım vardı, niye ödemiyor?” sorusunun cevabı: Çünkü en baştan ‘mevcut’ yazıyor.
Provokatif soru: “Sağlıklıyken TSS almak ‘israf’ mı, yoksa en rasyonel zamanlama mı?”
5) Kronik hastalık kontrollerinin bir kısmı, rutin check-up’lar
Bazı planlar sınırlı check-up verir ama “geniş kapsamlı, yıllık full paket” beklersen, faturanın iyi ihtimalle bir kısmı sende kalır.
6) Deneysel/yenilikçi tedaviler
Kılavuzlara girmemiş, deneysel kabul edilen prosedürler ve ilaçlar çoğunlukla kapsam dışıdır. TSS riskten kaçar; yeniyi değil, standardı sever.
7) Refakatçi, özel oda, VIP hizmetler
Konfor kalemleri TSS’nin çekindiği alan. Bazı poliçeler sınırlı ödeme yapar ama “suit oda + refakatçi + özel menü” üçlüsü genelde cüzdanı arar.
8) Diş, göz, kulak-burun-boğaz geniş kapsamlı işlemler
Rutin muayene/temel kısımlar olabilir; implant, ortodonti, lazer göz ameliyatı gibi yüksek maliyetli işlemler ise çoğunlukla dışında. Mini paketlere kanıp “tüm diş işim bitti” sanmak, iyi niyetli bir yanılgı.
9) Acil ama prosedüre takılan vakalar
Acilin tanımı poliçede ve SGK’da teknik. Panik yaşarken “nasıl olsa TSS var” demek riskli. Hastanenin acili “evet acil” dese bile kodlama ve SGK uyumu şart; aksi halde ‘acil’in faturası normal tarife gibi gelebilir.
10) Anlaşmasız tetkik zincirleri ve hekim farkı
Hastane anlaşmalı, doktor değilse? Ya da tetkik dışarıda yapıldıysa? Poliçenin satır araları burada tokat gibi iner. Zincirin bir halkası anlaşmasızsa, bütün masrafı çekebilir.
Gri Alanlar: Poliçelerin Bilerek Bulanık Bıraktığı Bölge
Sigorta şirketleri, gri alan bırakmayı sever; çünkü esneklik verir. “Tıbben gerekli” tanımı, “acil” tanımı, “estetik/onarım” ayrımı… Bunların hepsi yorum ister. Yorumun olduğu yerde de itiraz süreci başlar.
– Dosyan doğru kodlanmazsa ödeme zora girer.
– Hekim raporu yeterince “tıbbi gereklilik” vurgulamıyorsa red kolaylaşır.
– Aracı kurumla iletişim zayıfsa, haklıyken haksız görünürsün.
Provokatif soru: “TSS, hizmet mi satar; yoksa prosedür oyunu mu?”
Strateji ve Problemi Çözme Odaklı Bakış: ‘Erkek’ Tarafın Sık Soruları (ve Dersleri)
Toplulukta sık gördüğüm bir yaklaşım: “Şartları ezberlerim, limitleri maksimize ederim, boşluk bırakmam.” (Bu tarzı benimseyenlerin bir kısmı kendini daha ‘strateji odaklı’ diye tanımlar; elbette bu sadece bir eğilim, cinsiyetin kendisinden ibaret değil.)
– Hamle 1: Anlaşmalı kurum listesi + hekim listesi + tetkik ağı = üçlü kontrol.
– Hamle 2: “Pre-auth” (ön onay) almadan masrafa girmeme.
– Hamle 3: Tıbbi raporların “gerekli” ifadesini net ve kod uyumlu taşıması.
– Hamle 4: Fatura detaylarının SGK kodlarıyla tutarlı olup olmadığını anında kontrol.
Bu yaklaşımın zaafı: İnsan unsurunu, hasta psikolojisini ve anlık kaosu hafife almak. “Check-list tam, sorun yok” diye düşünürken, acilin kapısında tek bir kod hatasıyla dünyan kararabilir.
Empati ve İnsan Odaklı Bakış: ‘Kadın’ Tarafın Sık Vurguları (ve Gücü)
Forumda sık karşılaştığım diğer bir çizgi: “Önce hasta deneyimi, sonra fatura. Hastane iletişimi, danışma hattı, hak talebi süreçleri nasıl işliyor?” (Bu yaklaşımı benimseyenlerin önemli kısmı kendini daha ‘empati odaklı’ tanımlar; yine altını çiziyorum: eğilimdir, kimseyi kalıba sokmaz.)
– Artı 1: Hak talebi metnini insan gibi, kronolojik ve anlaşılır yazmak = ödeme şansını artırır.
– Artı 2: Hekim ve sigorta arasında köprü kurmak = “gerekli” damgasını sağlamlaştırır.
– Artı 3: Acilde panik hâlinde bile telefonla sigortaya bilgi verip dosyayı canlı tutmak.
Bu yaklaşımın zaafı: Prosedür ve limitlerin soğuk matematiğini atlamak. Sonuçta sistem “dosya” sever; duyguyu değil, kodu okur.
İki Tarafın Dengesini Kurmak: Soğuk Kod + Sıcak İletişim
En iyi sonuç, stratejik sıkılık ile empatik netliğin birleştiği noktada geliyor:
– Poliçeyi okumak yetmez; örnek vaka toplayın. Hangi işlem nasıl reddedilmiş, nasıl onaylanmış? Forum arşivi altın değerinde.
– Hastaneye gitmeden önce iki kısa telefon: 1) Sigorta hattı 2) Hastane muhasebe. “Bu işlem şu kodla SGK’ya girilecek; TSS farkı ödeyecek mi?”
– Rapor ve epikrizde cümle mühendisliği: “Tıbben gereklidir, estetik amaçlı değildir, tanı/tedavi için zorunludur” gibi kilit ifadeler net olmalı.
– Plan B hazır olsun: Anlaşmasız hekim/kurum ihtimalinde alternatif tarih ve kurum listesi.
TSS’nin Zayıf Karnı: Belirsizlikten Kazanç, Hızdan Kayıp
TSS, riskin kenarında yürür. “Tamamlayıcıyım” derken, boşlukları da “tamamlamayı” bize bırakır. Enflasyonist ortamda limitler hızla erir, sözleşme ekleri yıl içinde değişebilir, “güncellenen anlaşma listesi” dediğin şey, dün girdiğin hastaneyi bugün dışarıda bırakabilir.
Provokatif soru: “Limitler enflasyona endekslenmeden TSS gerçekten koruma mı sağlar, yoksa prim ödeyen için psikolojik güvenlik battaniyesi mi?”
Forum Ateşini Alevlendirecek Sorular
1. “TSS, SGK dışındaki gerçek ‘pahalı’ sağlık riskini üstlenmeyince, biz aslında neye para ödüyoruz: konfora mı, prosedüre mi?”
2. “Deneysel tedaviler geleceğin standardı olacaksa, TSS’nin ‘bugünü’ finanse edip ‘yarını’ dışlaması etik mi?”
3. “Pre-existing hastalığı olan birinin fiilen erişebildiği TSS ürünü var mı, yoksa ‘broşür var, içerik yok’ mu?”
4. “Acil tanımındaki gri alanlar, acile gelenin cebini mi acıtıyor? Kodlama hatasını kime fatura edeceğiz?”
5. “Diş ve göz gibi ‘günlük hayat kalitesi’ alanları kapsam dışı kalınca, TSS’nin ‘sağlık’ iddiası ne kadar samimi?”
6. “Anlaşmalı kurum listeleri dinamikse, poliçe imzası anlık fotoğraf mı? O zaman cayma ve revize hakkımız ne kadar korunuyor?”
Son Söz: İmzayı Değil, İhtimali Okuyun
TSS, doğru beklentiyle alındığında faydalı bir tampon; yanlış beklentiyle ise pahalı bir hayal kırıklığı. “Neyi karşılamıyor?” sorusunu alışverişe çıkmadan netleştirin: SGK dışı işlemler, estetik/kozmetik, üreme yardımcıları, deneysel tedaviler, özel oda/refakatçi konforu, geniş diş-göz işlemleri, pre-existing durumlar ve kodlama hatasına açık “acil” alanı… Hepsi alarm zili. Biz burada tartışalım, örneklerimizi dökelim, iyi kötü deneyimi toplayalım. Slogan basit: Soğuk kodu öğren, sıcak iletişimi kur, belgeyi doğru yaz; yoksa TSS, “tamamlayıcı” değil, “tamamlayamadık” olur.