Hepimiz hatalarımızın hatırasını taşıyoruz. Benim gibi sağlık deva çalışanları için bu anılar, sabahın erken saatlerinde uyuyamadığımız bir zamanda ya da bir şekilde bize daha önce gelen bir hastayı hatırlattığımız bir başucunda yüzeye çıkar. Çoğu, karar verme veya ramak kala hatalarıydı: bekleyebileceğini düşündüğümüz bir prosedür, hayati belirtilerde ciddi bir hastalığın habercisi olarak kaydedilmeyen ince bir anormallik, bir röntgen bulgusunun kaçırılması, neredeyse yanlış kana yerleştirilmiş bir merkezi hat gemi. En iyilerimizin bile yanlış adımlara, hastaya zarar vermeden önce yakalanan yakın çağrılara dair hikayeleri var.
Ancak bazıları daha yıkıcıdır. Eski bir Tennessee hemşiresi olan RaDonda Vaught, 2017’de meydana gelen özellikle feci bir vaka için cezasını bekliyor. Taramadan önce bir hastaya kaygıyı bastırmak için vermeyi planladığı sakinleştirici yerine felç edici bir ilaç verdi. Hasta nefes almayı bıraktı ve sonunda öldü.
Bu trajedinin tüm suçunun tam olarak nerede yattığı tartışılıyor. Bayan Vaught’un avukatı, müvekkilinin dürüst bir hata yaptığını ve çalıştığı hastanedeki mekanize ilaç dağıtım sisteminde kusurlu olduğunu savundu. Ancak savcılık, “yanlış ilacı geri çektiğine dair birçok bariz işareti gözden kaçırdığını” ve enjeksiyondan sonra hastasını izlemediğini iddia etti.
Tıbbi hatalar nedeniyle cezai kovuşturma açılması nadirdir, ancak Bayan Vaught, ceza mahkemesinde iki suçtan hüküm giydi ve şimdi sekiz yıla kadar hapis cezasıyla karşı karşıya. Bu sonuç, ülke genelinde doktorlar ve hemşireler tarafından öfkeyle karşılandı. Pek çoğu, onun vakasının tehlikeli bir emsal, sağlık deva çalışanlarını hataları bildirmekten veya çağrıları kapatmaktan caydıracak bir ürpertici etki yarattığından endişe ediyor. Hatta bazı hemşireler, Covid-19 hastalarına yıllarca baktıktan sonra mesleği bırakıyor ve bu vakayı bardağı taşıran son damla olarak gösteriyor.
Benim bakış açımdan, yanlış uygulamanın nerede bittiği ve cezai sorumluluğun nerede başladığı hakkında spekülasyon yapmak yararlı değil. Ancak yoğun bir deva ünitesi doktoru olarak bildiğim şey şudur: Pandemi, sağlık deva sistemini eşiğine getirdi ve Vaught vakası, özellikle mevcut personel sıkıntısı ile hayal edilemez değil. Belki de en rahatsız edici gerçek budur.
Tıp Enstitüsü’nün, hataların yalnızca bireysel sağlık devası sağlayıcılarından değil, aynı zamanda daha güvenli hale getirilmesi gereken sistemlerden kaynaklandığını savunarak, önlenebilir tıbbi hatalar hakkında çığır açan bir rapor yayınlamasının üzerinden 20 yıldan fazla zaman geçti. Yazarlar, beş yıl içinde hatalarda yüzde 50’lik bir azalma çağrısında bulundu. Buna rağmen, tıbbi hatalardan kaynaklanan advers olayları rapor etmek için ülke çapında zorunlu bir sistem hala yoktur.
Hasta güvenliği uzmanları özette tıbbi hatalardan bahsederken, amfilerde ve sınıflarda hasta güvenliği kültüründen bahsediyorlar, bu da hataları ve güvenlik endişelerini bireysel suçlamaya geçmeden tartışmaya açık olmak anlamına geliyor. Ancak gerçekte, hatalar etrafındaki konuşmalar genellikle farklı bir tondadır. Stajyerliğimin başlarında, stajyer arkadaşlarımdan birinin gece boyunca septik bir hastada antibiyotik başlatmayı başaramaması üzerine bir sabah kıdemli bir kardiyolog ekibimizi topladı. Stajyer yeni bir hasta kabulüyle meşguldü ve sabaha karşı şoka giren şimdi septik hastadaki ince değişiklikleri kaçırmıştı.
“Korkmaktan asla vazgeçmemelisiniz,” dedi ilgilenen doktor. Onlarca yıllık uygulamadan sonra bile, sürekli yüksek alarm durumunda kaldı. Her zamanki takıntılılığınızı ihmal etmenize izin verdiğinizde, dedi, işte o zaman hatalar olur. Kusurlu sistemler, fazla çalışma ve bölünmüş dikkat yüzünden değil, bir stajyerin uygun şekilde dehşete düşmemesi nedeniyle.
Sözlerini yıllarca yanımda taşıdım. Kendi sakinlerime tekrar ettim. Ve burada bir gerçek var: İşimizi oyalamanın bedeli ölüm kalım olabilir ve bunu unutamayız. Ama şimdi anlıyorum ki hiç kimse sürekli terörü sürdürmek zorunda değil. Özellikle birden fazla yüksek stresli görevle uğraşırken, en ihtiyatlı olanlar için bile hatalar olur. İşte bu yüzden, kaçınılmaz insani hataların ve yanlış adımların hastaya zarar vermeden önce yakalanmasını mühlet yapmak için sağlam sistemlere ihtiyacımız var.
Artık kullandığımız elektronik sağlık kayıtları, hastaların yaşamsal belirtiler ve laboratuvar sonuçları kombinasyonları septik olabileceğini düşündürdüğünde doktorları ve hemşireleri harekete geçiriyor. Alarmlar ve uyarılardan yorulduğumuzda bu sinir bozucu olabilir, ancak yoğun bir tıbbi ekibin aksi takdirde gözden kaçırabileceği kalıpları tanımamıza ve bunlara tepki vermemize yardımcı olur. İlaçların verilmesi söz konusu olduğunda, ilaçların bir hemşirenin kullanımına sunulmadan önce genellikle bir eczacı tarafından onaylanması gerekir. Bazı hastaneler, hemşirelerin bu ilaçları geri çektiği, konuşulmayan bir alan yaratır, çünkü bu süreç, günümüz hastanelerinin çılgınlığında genellikle imkansız olan bir odaklanma gerektirir.
İlaç elinizin altında olsun, hemşireler doğru hastaya doğru ilacın verildiğinden emin olmak için hastanın bilekliğiyle birlikte ilacı tarayan bir sistem kullanır. Bu sistemlerin hiçbiri mükemmel değildir. Ancak her biri, sabırlı bir sonuca yol açan her adım için hiçbir bireyin tam sorumluluk alamayacağını kabul etmeye hizmet eder. Sadece uyanık olmak yetmez.
Bu sistemlerin yanında ihtiyaç duyulan şey, doktorların ve hemşirelerin kararsız olduklarında veya meslektaşlarından birinin hata yaptığından şüphelendikleri zaman konuşma ve soru sorma yetkisine sahip olduğu bir kültürdür. Bu, bir hemşirenin bir doktorun ilaç siparişini sorguladığı ve bunun farklı bir hasta için tasarlandığını keşfettiği anlamına gelebilir. Veya nasıl yapılacağını bilmesi gereken bir prosedürle karşılaştığında, genç bir doktorun derinliğini aştığını kabul etmesi.
Tıpla ilgili hikayeler genellikle tek bir kahramanı kutlar. Çığır açan ameliyatı gerçekleştiren cerraha değer veriyoruz, ancak bunu mümkün kılan ekip çalışması katmanlarını ve kontrol listelerini nadiren kabul ediyoruz. Benzer şekilde, bir hasta zarar gördüğünde, suçlanacak bir kişi, cezalandırılabilecek bir çürük elma aramak doğaldır, böylece her şey tekrar güvende hissedilir. Kusurlu bir doktor veya hemşire hakkında bir hikaye anlatmak, hatalı bir ilaç verme ve yaşamsal belirti yönetimi sisteminden çok daha kolay ve daha lezzetlidir.
Ancak tıbbi hatalar söz konusu olduğunda, bu nadiren gerçek olur. Sağlık deva çalışanları ve halk, kusurlu bir sistemde tıp uygulayan iyi niyetli ancak aşırı çalışan doktor ve hemşirelerin bile feci sonuçların olabileceğini kabul etmelidir. Bir hemşireyi cezalandırmak, farklı bir hastanede farklı bir günde benzer bir trajedinin yaşanmamasını sağlamaz. Ve Bayan Vaught’un Mayıs ayında aldığı ceza ve bunun adil olup olmadığına bakılmaksızın, davası sadece bireysel sorumlulukla ilgili değil, aynı zamanda çoklu sistem ve güvencelerin başarısızlığıyla ilgili bir hikaye olarak görülmelidir. Bu kabul edilmesi daha zor bir anlatı ama gerekli bir anlatı, onsuz tıbbın asla değişmeyeceği. Ve bu da trajik bir hata olurdu, ancak hala önlemek bizim elimizde.
Katkıda bulunan bir Opinion yazarı olan Daniela J. Lamas (@danielalamasmd), Boston’daki Brigham and Women’s Hospital’da akciğer ve yoğun bakım doktorudur.
The Times, editöre çeşitli mektuplar yayınlamaya kararlıdır . Bu veya makalelerimizden herhangi biri hakkında ne düşündüğünüzü duymak isteriz. İşte bazı ipuçları . Ve işte e-postamız: [email protected] .
Facebook , Twitter (@NYTopinion) The New York Times Opinion bölümünü takip edin ) ve Instagram .
Ancak bazıları daha yıkıcıdır. Eski bir Tennessee hemşiresi olan RaDonda Vaught, 2017’de meydana gelen özellikle feci bir vaka için cezasını bekliyor. Taramadan önce bir hastaya kaygıyı bastırmak için vermeyi planladığı sakinleştirici yerine felç edici bir ilaç verdi. Hasta nefes almayı bıraktı ve sonunda öldü.
Bu trajedinin tüm suçunun tam olarak nerede yattığı tartışılıyor. Bayan Vaught’un avukatı, müvekkilinin dürüst bir hata yaptığını ve çalıştığı hastanedeki mekanize ilaç dağıtım sisteminde kusurlu olduğunu savundu. Ancak savcılık, “yanlış ilacı geri çektiğine dair birçok bariz işareti gözden kaçırdığını” ve enjeksiyondan sonra hastasını izlemediğini iddia etti.
Tıbbi hatalar nedeniyle cezai kovuşturma açılması nadirdir, ancak Bayan Vaught, ceza mahkemesinde iki suçtan hüküm giydi ve şimdi sekiz yıla kadar hapis cezasıyla karşı karşıya. Bu sonuç, ülke genelinde doktorlar ve hemşireler tarafından öfkeyle karşılandı. Pek çoğu, onun vakasının tehlikeli bir emsal, sağlık deva çalışanlarını hataları bildirmekten veya çağrıları kapatmaktan caydıracak bir ürpertici etki yarattığından endişe ediyor. Hatta bazı hemşireler, Covid-19 hastalarına yıllarca baktıktan sonra mesleği bırakıyor ve bu vakayı bardağı taşıran son damla olarak gösteriyor.
Benim bakış açımdan, yanlış uygulamanın nerede bittiği ve cezai sorumluluğun nerede başladığı hakkında spekülasyon yapmak yararlı değil. Ancak yoğun bir deva ünitesi doktoru olarak bildiğim şey şudur: Pandemi, sağlık deva sistemini eşiğine getirdi ve Vaught vakası, özellikle mevcut personel sıkıntısı ile hayal edilemez değil. Belki de en rahatsız edici gerçek budur.
Tıp Enstitüsü’nün, hataların yalnızca bireysel sağlık devası sağlayıcılarından değil, aynı zamanda daha güvenli hale getirilmesi gereken sistemlerden kaynaklandığını savunarak, önlenebilir tıbbi hatalar hakkında çığır açan bir rapor yayınlamasının üzerinden 20 yıldan fazla zaman geçti. Yazarlar, beş yıl içinde hatalarda yüzde 50’lik bir azalma çağrısında bulundu. Buna rağmen, tıbbi hatalardan kaynaklanan advers olayları rapor etmek için ülke çapında zorunlu bir sistem hala yoktur.
Hasta güvenliği uzmanları özette tıbbi hatalardan bahsederken, amfilerde ve sınıflarda hasta güvenliği kültüründen bahsediyorlar, bu da hataları ve güvenlik endişelerini bireysel suçlamaya geçmeden tartışmaya açık olmak anlamına geliyor. Ancak gerçekte, hatalar etrafındaki konuşmalar genellikle farklı bir tondadır. Stajyerliğimin başlarında, stajyer arkadaşlarımdan birinin gece boyunca septik bir hastada antibiyotik başlatmayı başaramaması üzerine bir sabah kıdemli bir kardiyolog ekibimizi topladı. Stajyer yeni bir hasta kabulüyle meşguldü ve sabaha karşı şoka giren şimdi septik hastadaki ince değişiklikleri kaçırmıştı.
“Korkmaktan asla vazgeçmemelisiniz,” dedi ilgilenen doktor. Onlarca yıllık uygulamadan sonra bile, sürekli yüksek alarm durumunda kaldı. Her zamanki takıntılılığınızı ihmal etmenize izin verdiğinizde, dedi, işte o zaman hatalar olur. Kusurlu sistemler, fazla çalışma ve bölünmüş dikkat yüzünden değil, bir stajyerin uygun şekilde dehşete düşmemesi nedeniyle.
Sözlerini yıllarca yanımda taşıdım. Kendi sakinlerime tekrar ettim. Ve burada bir gerçek var: İşimizi oyalamanın bedeli ölüm kalım olabilir ve bunu unutamayız. Ama şimdi anlıyorum ki hiç kimse sürekli terörü sürdürmek zorunda değil. Özellikle birden fazla yüksek stresli görevle uğraşırken, en ihtiyatlı olanlar için bile hatalar olur. İşte bu yüzden, kaçınılmaz insani hataların ve yanlış adımların hastaya zarar vermeden önce yakalanmasını mühlet yapmak için sağlam sistemlere ihtiyacımız var.
Artık kullandığımız elektronik sağlık kayıtları, hastaların yaşamsal belirtiler ve laboratuvar sonuçları kombinasyonları septik olabileceğini düşündürdüğünde doktorları ve hemşireleri harekete geçiriyor. Alarmlar ve uyarılardan yorulduğumuzda bu sinir bozucu olabilir, ancak yoğun bir tıbbi ekibin aksi takdirde gözden kaçırabileceği kalıpları tanımamıza ve bunlara tepki vermemize yardımcı olur. İlaçların verilmesi söz konusu olduğunda, ilaçların bir hemşirenin kullanımına sunulmadan önce genellikle bir eczacı tarafından onaylanması gerekir. Bazı hastaneler, hemşirelerin bu ilaçları geri çektiği, konuşulmayan bir alan yaratır, çünkü bu süreç, günümüz hastanelerinin çılgınlığında genellikle imkansız olan bir odaklanma gerektirir.
İlaç elinizin altında olsun, hemşireler doğru hastaya doğru ilacın verildiğinden emin olmak için hastanın bilekliğiyle birlikte ilacı tarayan bir sistem kullanır. Bu sistemlerin hiçbiri mükemmel değildir. Ancak her biri, sabırlı bir sonuca yol açan her adım için hiçbir bireyin tam sorumluluk alamayacağını kabul etmeye hizmet eder. Sadece uyanık olmak yetmez.
Bu sistemlerin yanında ihtiyaç duyulan şey, doktorların ve hemşirelerin kararsız olduklarında veya meslektaşlarından birinin hata yaptığından şüphelendikleri zaman konuşma ve soru sorma yetkisine sahip olduğu bir kültürdür. Bu, bir hemşirenin bir doktorun ilaç siparişini sorguladığı ve bunun farklı bir hasta için tasarlandığını keşfettiği anlamına gelebilir. Veya nasıl yapılacağını bilmesi gereken bir prosedürle karşılaştığında, genç bir doktorun derinliğini aştığını kabul etmesi.
Tıpla ilgili hikayeler genellikle tek bir kahramanı kutlar. Çığır açan ameliyatı gerçekleştiren cerraha değer veriyoruz, ancak bunu mümkün kılan ekip çalışması katmanlarını ve kontrol listelerini nadiren kabul ediyoruz. Benzer şekilde, bir hasta zarar gördüğünde, suçlanacak bir kişi, cezalandırılabilecek bir çürük elma aramak doğaldır, böylece her şey tekrar güvende hissedilir. Kusurlu bir doktor veya hemşire hakkında bir hikaye anlatmak, hatalı bir ilaç verme ve yaşamsal belirti yönetimi sisteminden çok daha kolay ve daha lezzetlidir.
Ancak tıbbi hatalar söz konusu olduğunda, bu nadiren gerçek olur. Sağlık deva çalışanları ve halk, kusurlu bir sistemde tıp uygulayan iyi niyetli ancak aşırı çalışan doktor ve hemşirelerin bile feci sonuçların olabileceğini kabul etmelidir. Bir hemşireyi cezalandırmak, farklı bir hastanede farklı bir günde benzer bir trajedinin yaşanmamasını sağlamaz. Ve Bayan Vaught’un Mayıs ayında aldığı ceza ve bunun adil olup olmadığına bakılmaksızın, davası sadece bireysel sorumlulukla ilgili değil, aynı zamanda çoklu sistem ve güvencelerin başarısızlığıyla ilgili bir hikaye olarak görülmelidir. Bu kabul edilmesi daha zor bir anlatı ama gerekli bir anlatı, onsuz tıbbın asla değişmeyeceği. Ve bu da trajik bir hata olurdu, ancak hala önlemek bizim elimizde.
Katkıda bulunan bir Opinion yazarı olan Daniela J. Lamas (@danielalamasmd), Boston’daki Brigham and Women’s Hospital’da akciğer ve yoğun bakım doktorudur.
The Times, editöre çeşitli mektuplar yayınlamaya kararlıdır . Bu veya makalelerimizden herhangi biri hakkında ne düşündüğünüzü duymak isteriz. İşte bazı ipuçları . Ve işte e-postamız: [email protected] .
Facebook , Twitter (@NYTopinion) The New York Times Opinion bölümünü takip edin ) ve Instagram .